Crise du coronavirus: Un coup dur aux efforts de lutte contre la rougeole qui pourtant tue et ravage davantage

Le virus le plus contagieux du monde a tué des milliers de personnes en République démocratique du Congo, et 23 pays ont suspendu leurs campagnes de vaccination contre la rougeole pour faire face au SARS-CoV-2.

Un virus a tué plus de 6 500 enfants en République Démocratique du Congo (RDC) et continue de se propager dans le pays. L’ennemi n’est pas le désormais célèbre coronavirus, qui vient seulement d’atteindre la RDC. Il s’agit plutôt d’un vieil adversaire familier et sous-estimé : la rougeole.

Sur le territoire national, les cas ont commencé à augmenter depuis octobre 2018. Plusieurs enfants ont été affaiblis, et sont devenus fébriles, avec des yeux rouges et des plaies douloureuses dans la bouche, le tout accompagné d’une éruption cutanée caractéristique. « Depuis, nous courons après le virus », explique Balcha Masresha, épidémiologiste de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour l’Afrique, à Brazzaville, dans la République voisine du Congo. La situation s’est aggravée pour devenir, selon les experts de l’OMS, la plus grande épidémie de rougeole documentée depuis que l’on dispose d’un vaccin contre la rougeole, c’était en 1963.

Le virus de la rougeole, très contagieux, continue de se propager dans le monde. En 2018, le nombre de cas aurait atteint 10 millions, avec 140 000 décès, soit une augmentation de 58 % depuis 2016. Dans les pays riches, les épidémies profitent du refus des gens de vacciner leurs enfants. Mais dans les pays pauvres, le problème vient de systèmes de santé défaillants et sous-financés : il est pratiquement impossible de fournir le vaccin aux personnes qui en ont besoin. L’épidémie en RDC révèle pourquoi la rougeole va continuer de sévir malgré les efforts déployés pour la maîtriser. Et la situation s’aggravera avec la pandémie de Covid-19 : plus de 20 pays ont déjà suspendu les campagnes de vaccination contre la rougeole alors que les professionnels de la santé se démènent pour lutter contre le coronavirus.

L’autre virus mortel

Dans les pays pauvres, la rougeole est une maladie mortelle, surtout lorsqu’elle est associée à la malnutrition et à une carence en vitamine A. Les estimations varient, mais le taux de mortalité dans les pays en développement tourne autour de 3 à 6 %, et il peut atteindre 30 % dans les pires cas, selon l’OMS. Les victimes meurent souvent de complications, notamment de pneumonie ou de diarrhée et de déshydratation. Celles qui s’en remettent conservent souvent des handicaps lourds, notamment cécité, surdité, lésions cérébrales… Le virus affaiblit également le système immunitaire pendant des mois ou des années après l’infection, créant une « amnésie immunitaire » qui rend les enfants vulnérables à d’autres infections.

Le virus est si contagieux que très peu de personnes non vaccinées entrant en contact avec lui sont épargnées. Les scientifiques définissent la contagiosité par le « taux de reproduction » noté R0, c’est-à-dire le nombre de personnes qui, en moyenne, seraient infectées par une seule personne porteuse du virus, dans une population non immunisée. Pour le virus Ebola, ce nombre serait compris entre 1,5 et 2,5, pour le SARS-CoV-2 entre 2 et 3 et pour la rougeole… entre 12 et 18, ce qui en fait le virus le plus contagieux connu. Il n’est pas nécessaire d’être dans la même pièce qu’une personne infectée pour être contaminé, car le virus se propage par des gouttelettes émises lors de la respiration et qui peuvent rester en suspension pendant des heures.

Deux doses d’un vaccin sûr et efficace suffisent à prévenir la rougeole. De nombreux enfants des pays pauvres en reçoivent une seule, ce qui n’entraîne pas toujours la protection escomptée. Le virus étant très contagieux, 92 à 95 % de la population doit être entièrement vaccinée pour éviter les épidémies. En RDC, selon une étude de l’Unicef, seuls 57 % des enfants ont reçu ne serait-ce qu’une seule dose de vaccin contre la rougeole en 2018, ce qui crée des conditions idéales pour une épidémie d’ampleur.

Dans d’autres pays, la rougeole est une maladie installée, qui couve à des niveaux faibles jusqu’à ce que le nombre d’enfants sensibles au virus augmente. « Citez un pays, au hasard, et vous êtes sûr d’y trouver la rougeole », explique Robb Linkins, spécialiste de la rougeole pour le centre américain de contrôle et de prévention des maladies (CDC), à Atlanta, aux États-Unis, et président de l’Initiative contre la rougeole et la rubéole, un partenariat de cinq organisations.

Selon les régions, une combinaison propre à chacune conduit à une épidémie. Ainsi, à Madagascar, une pénurie de vaccins a contribué à alimenter une épidémie qui a balayé l’île à partir de 2018, provoquant plus de 240 000 cas et 1 000 décès. En Ukraine, après qu’un enfant est mort (sans lien de cause à effet) après une vaccination en 2008, la couverture vaccinale a chuté de 95 % cette année-là à 31 % en 2016, déplore Robb Linkins. Rien d’étonnant alors à ce qu’en 2017, une énorme épidémie ait éclaté, provoquant plus de 115 000 cas.

Défaillance sanitaire

En RDC, les difficultés sont de plusieurs types. Le pays a un taux de natalité si élevé (3,5 millions de naissances chaque année) qu’il doit mener des campagnes de vaccination de masse tous les deux ans. Ces campagnes, au cours desquelles des dizaines de milliers d’agents de santé se déploient à travers ce vaste pays, sont un cauchemar logistique. D’abord, le gouvernement doit acheminer le vaccin depuis la capitale, Kinshasa, jusqu’aux villages isolés qui ne peuvent être atteints que par hélicoptère, ou à travers les zones de conflit de l’est du pays.

Le vaccin doit être maintenu entre 2 °C et 8 °C entre le moment où il quitte l’entrepôt et celui où il est administré ; un défi dans un environnement tropical où les coupures de courant sont fréquentes. Les agents de santé doivent être formés pour l’injecter en toute sécurité, une tâche bien plus difficile que de poser le vaccin liquide contre la poliomyélite sur la langue. Le vaccin de la rougeole se présente, lui, sous forme de poudre, qui doit être diluée en une solution stérile à utiliser dans les six heures. Il est aussi disponible en flacons de dix doses, mais les vaccinateurs, inquiets du gaspillage, hésitent parfois à en ouvrir un lorsque seuls quelques enfants se présentent à une séance, de sorte qu’ils ne sont pas vaccinés.

Par ailleurs, les cliniques où ont lieu les vaccinations doivent être ouvertes lorsque les parents peuvent s’y rendre. Et les vaccinateurs doivent être payés (un problème dans un pays en proie à la corruption), au risque de les voir s’en aller.

Même aux moments les plus « calmes », les agents de santé sont débordés. Or la RDC a dû lutter contre le virus Ebola, les épidémies de choléra et de fièvre jaune… et maintenant le coronavirus. La rougeole étant un problème permanent, elle est souvent moins prioritaire que d’autres maladies. Outre ces épidémies, « la RDC est confrontée non seulement à des défis politiques, mais aussi à une longue guerre civile », explique Katrina Kretsinger, épidémiologiste à l’OMS. Dans le feu de l’action en permanence, il est difficile de s’asseoir autour d’une table et de dire : « Voici la vision à long terme de ce que nous devons faire pour lutter contre la rougeole », déplore-t-elle.

L’argent est un problème majeur. Les campagnes de vaccination coûtent environ 1,80 dollar par enfant en RDC, rappelle Balcha Masresha. Les donateurs internationaux paient une partie de la facture, mais le pays devrait payer le reste. En 2010, la RDC n’a pas pu réunir les fonds nécessaires et a annulé une campagne prévue. Et dès la fin de l’année, une épidémie a fait rage pendant plus de trente mois. D’autres campagnes en 2013-2014 et 2016-2017 n’ont pas touché suffisamment d’enfants. En juin 2019, après que l’on a dénombré plus de 3 500 cas par semaine au début de l’année, le gouvernement de la RDC a déclaré une épidémie, ouvrant ainsi la porte à une aide internationale supplémentaire. En fin d’année, 18,5 millions d’enfants avaient été vaccinés.

L’OMS estime qu’il y a eu plus de 348 000 cas et 6 500 décès, mais Francisco Luquero, de Médecins sans frontières (MSF), pense que l’épidémie est bien pire. « Le décompte des cas ne reflète que les personnes qui se rendent dans les centres de santé », explique-t-il. Beaucoup ne le font pas en RDC. Quant aux estimations de la mortalité, « elles comptent les décès survenus juste après un cas de rougeole. Mais ils devraient tenir compte des cinq années suivantes, ajoute-t-il, en raison de l’amnésie immunitaire. L’épidémie aura un impact profond sur la santé publique. »

Un nouvel espoir

Un dispositif à micro-aiguilles pour vacciner facilement contre la rougeole.

Steve Cochi, du CDC, est particulièrement frustré par le bilan mondial de la rougeole, car d’un point de vue biologique et technique, dit-il, la maladie pourrait être éradiquée. Contrairement au virus Ebola, à la fièvre jaune ou au nouveau coronavirus, elle n’a pas d’hôte animal et il existe un vaccin efficace et bon marché.

Un nouveau système d’administration du vaccin mis au point par deux équipes – l’une en collaboration entre le CDC, l’institut de technologie de Georgie, et Micron Biomedical, tous deux à Atlanta, et l’autre chez Vaxxas, une entreprise de biotechnologie basée à Sydney, en Australie – pourrait « changer la donne », selon Steve Cochi. Le vaccin ressemble à un petit pansement hérissé de centaines de micro-aiguilles, chacune emportant une petite quantité de vaccin vivant et lyophilisé. Appliqué par une petite pression, il délivre le vaccin sous la peau en cinq minutes.

« Il est très thermostable, prend peu de place, n’a pas besoin d’une solution reconstituée et ne poserait aucun souci de sécurité » plaide Steve Cochi. Mais le développement de ce dispositif est à l’arrêt, faute de financement et n’a pas encore atteint le stade des essais cliniques, pourtant prévus à la fin de 2020 ou au début de 2021. « C’est totalement frustrant », s’emporte-t-il.

Tant que la polio ne sera pas totalement éradiquée, le monde n’aura ni l’envie ni l’argent pour cibler une autre maladie en voie d’extinction, commente Steve Cochi. Initialement prévue pour l’an 2000, l’initiative d’éradication de la polio a été reportée plusieurs fois, démotivant les donateurs ayant consacré des milliards de dollars à cet objectif toujours plus lointain. Personne ne veut que cela se reproduise.

En 2010, le conseil stratégique sur la vaccination (Sage, pour Strategic advisory group of experts) de l’OMS a déclaré que la rougeole pouvait et devait être éradiquée, mais il n’a pas proposé de date butoir. Depuis, les défenseurs de cette cause ont fait pression sur l’OMS pour qu’elle lance une campagne mondiale de vaccination de la rougeole et fixe une date pour l’éradication de la maladie, comme elle l’a fait pour la variole et la polio.

Lors d’une réunion en octobre 2019, le Sage a recommandé une approche différente : au lieu de fixer des dates d’éradication difficiles à respecter, le groupe a conseillé d’attendre que le succès soit réellement en vue, disons dans cinq ans, avant de porter un dernier grand coup pour éradiquer la maladie. Pour ce faire, il faudrait augmenter les taux de vaccination de routine, avec deux doses de vaccin, à un niveau jamais atteint auparavant. La RDC fait partie de la vingtaine de pays qui n’ont pas encore ajouté la deuxième dose à leurs pratiques. Et même cela ne serait pas suffisant. L’éradication dépendra également de l’amélioration de la qualité des campagnes de vaccination et de la disponibilité d’un vaccin plus facile à utiliser. Ces objectifs sont très lointains.

La crise du Coronavirus coup dur aux efforts de lutte contre la rougeole

La pandémie de Covid-19 a porté un autre coup dur aux efforts de lutte contre la rougeole. Le 26 mars, le Sage a recommandé aux pays de suspendre temporairement toutes les campagnes de vaccination préventive, y compris celles contre la rougeole. D’ores et déjà, 23 pays ont annulé les campagnes prévues contre la rougeole, et d’autres suivront probablement, selon Robb Linkins. Cela signifie 78 millions d’enfants qui ne seront pas vaccinés comme il était prévu. La RDC, cependant, poursuit sa riposte.

« Nous devons protéger les populations vulnérables contre le Covid-19 », déclare Robb Linkins, mais limiter les vaccinations contre la rougeole créera « de dangereux déficits immunitaires ». Les modélisateurs commencent à peine à estimer l’impact du Covid-19 sur le contrôle de la rougeole, mais il est clair que les pays doivent pouvoir reprendre leurs campagnes rapidement après la fin de la pandémie.

Avec l’annulation des campagnes et le blocage à 86 % des taux mondiaux de vaccination contre la rougeole avec une seule dose de vaccin, le cycle implacable des épidémies se poursuivra. Cette épidémie en RDC s’atténuera, mais, Balcha Masresha en est sûre, il ne s’agira que d’une « victoire temporaire ».