Etats-Unis : la Chambre des représentants vote l'abrogation de l'Obamacare

Après d’intenses tractations et à une courte majorité, les républicains ont voté pour remplacer la réforme clé de l’ère Obama. Le texte, qui doit désormais être examiné par le Sénat, pourrait priver 14 millions d’Américains d’assurance dès l’an prochain.

Sept ans après l’adoption d’Obamacare, les républicains ont porté jeudi un premier coup à l’emblématique réforme de la santé de Barack Obama. Après des semaines d’intenses négociations, la Chambre des représentants a adopté à une très courte majorité (217 voix contre 213) un projet de loi abrogeant et remplaçant partiellement Obamacare. Pour Donald Trump, qui en avait fait l’une de ses principales promesses de campagne, cette victoire politique a un goût de revanche. Fin mars, malgré son implication personnelle dans les discussions, il avait échoué à convaincre son propre camp de soutenir cette réforme de l’assurance-maladie, rejetée unanimement par les démocrates. Faute de majorité, le texte avait dû être retiré quelques heures avant le vote.

Baisses des financements publics

Après cet échec, le président est revenu à la charge. Et pour unifier le camp républicain, plusieurs amendements ont été ajoutés au texte initial. Le cœur du projet demeure toutefois : supprimer l’obligation pour les Américains de souscrire une assurance-maladie, aspect essentiel d’Obamacare. Grâce à ce «mandat individuel» mis en place par la précédente administration, le nombre d’Américains non assurés est passé de 16% en 2010 à moins de 9% l’an dernier. Environ la moitié des quelque 20 millions de nouveaux assurés ont bénéficié d’une extension de Medicaid, le programme d’assurance publique gratuite réservé aux plus modestes. Des millions d’autres ont pu souscrire une assurance privée grâce aux aides financières du gouvernement. La réforme des républicains, adoptée jeudi, prévoit de diminuer massivement ces aides financières ainsi que le budget de Medicaid.

Le principal changement apporté au texte initial, celui sur lequel ont failli achopper à nouveau les discussions, concerne la question très sensible des antécédents médicaux. C’était l’une des principales nouveautés de la réforme de l’ère Obama : interdire catégoriquement aux assureurs de faire payer plus aux patients ayant des antécédents médicaux. Selon les chiffres officiels, environ la moitié des adultes américains (130 millions de personnes) appartiennent à cette catégorie, dont les contours sont très larges. Outre les cancers et les pathologies cardiaques, les problèmes de tension, l’asthme, l’obésité, l’arthrose, l’alcoolisme mais aussi la grossesse et la dépression sont considérés comme des antécédents médicaux.

Patients à risque

Pour rallier les républicains ultraconservateurs, qui souhaitent un désengagement presque total de l’Etat fédéral du marché de la santé, un amendement a été introduit pour laisser en partie cet aspect à la discrétion des Etats. Ceux qui le souhaitent pourraient obtenir une dérogation et autoriser les assureurs à proposer des contrats adaptés aux patients et à leur histoire médicale. En contrepartie, ces Etats auraient pour obligation de mettre en place des programmes spéciaux réservés aux patients les plus à risque, baptisés high-risk pools. Mercredi, un crédit supplémentaire de 8 milliards de dollars sur cinq ans (plus de 7,2 milliards d’euros) pour aider ces patients coûteux a été ajouté au texte. Cette ultime retouche a convaincu une poignée de républicains modérés de soutenir le texte. Mais selon les démocrates – et de nombreux experts –, les sommes prévues pour aider les patients les plus malades à se soigner sont largement insuffisantes.

24 millions de non-assurés

Selon les prévisions indépendantes du bureau du budget du Congrès, la version initiale du projet de loi républicain entraînerait une baisse de 14 millions du nombre d’assurés dès l’an prochain et de 24 millions d’ici 2026. Effaçant ainsi la totalité des gains acquis sous Obamacare. Conséquence de la volonté des républicains d’aller vite, la nouvelle version du projet de loi n’a pas encore été évaluée par les analystes budgétaires du Congrès. Mais selon toute vraisemblance, les amendements de ces derniers jours ne devraient guère faire évoluer l’estimation concernant l’augmentation du nombre de personnes sans assurance. «Des millions d’Américains perdront leur assurance maladie directement à cause de cette proposition», a mis en garde le président de la puissante Association médicale américaine (AMA), vivement opposée à cette loi.

«Comment pouvez-vous appeler "réforme de la santé" quelque chose qui prive des millions de gens d’assurance ?» s’est interrogé le candidat malheureux aux primaires démocrates Bernie Sanders, jeudi sur Twitter : «Les gens qui ne peuvent pas se permettre de payer les soins de santé ne méritent pas de mourir. Je ne sais pas comment on peut être plus clair que ça.»

Dans le camp démocrate, les élus dénoncent d’une seule voix les aménagements concernant la prise en charge des personnes avec antécédents médicaux, ainsi que la possibilité laissée aux Etats de ne plus couvrir dix services essentiels offerts par Obamacare, dont la maternité, les soins d’urgence et la santé mentale.

«Spirale de la mort»

Les républicains, eux, affirment que le marché individuel mis en place par Obamacare s’écroule peu à peu. Moins rentable que prévu, voire déficitaire dans certains Etats, la plateforme est en effet délaissée par certaines compagnies d’assurance. A tel point que dans un tiers des comtés du pays, un seul assureur propose désormais des contrats individuels. Mercredi, l’un des plus gros assureurs américains, Aetna, a annoncé son retrait imminent de Virginie. L’entreprise assure avoir perdu 700 millions de dollars sur le marché individuel américain depuis 2014. «Spirale de la mort», a réagi jeudi Donald Trump sur Twitter. «Les compagnies d’assurance sont en train de fuir Obamacare – qui est mort. Notre plan pour la santé fera baisser les contrats et les franchises – et offrira des formidables soins !» a ajouté le président.

L’adoption de la réforme républicaine à la Chambre n’est que la première étape d’un long processus législatif. Le texte doit désormais être examiné, débattu et amendé par le Sénat, où les républicains sont divisés et ne disposent que d’une très courte majorité de deux voix. Jeudi, sur la chaîne MSNBC, le sénateur républicain Bob Corker a estimé que les débats au Sénat dureraient au moins un mois. «Je ne vois pas comment le texte ne changera pas», a-t-il prédit, promettant que les élus du Sénat se pencheraient sur le projet de loi de manière «très responsable et réfléchie».